Как известно, Минздравсоцразвития была разработана Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г, содержащая огромное число дефектов и потому не получившая своего завершения, бесполезно провисев на министерском сайте длительное время. Потом министерские головы решили вместо концепции, которая на обе ноги хромала своими взглядами и представлениями о будущем здравоохранении, предложить власти и народу соответствующие программы. На прошедшей 28 сентября 2012 г. Коллегии Минздрава РФ обсуждалась новая редакция проекта Государственной программы развития здравоохранения в стране. Предыдущий аналогичный документ был подготовлен в конце 2011 г., и его анализ был нами проведен в статье "Вместо концепции предложена программа". С тех пор прошел почти год, сменилась вывеска на министерстве и произошла почти полная замена его работников. Пришла другая команда, по квалификации не превосходящая предшествующую, но ей захотелось подготовить свой собственный документ. Давайте посмотрим, что из этого получилось.
В самом начале бросается в глаза наименование проекта программы (далее- программы). Если почти во всех развитых странах (США, Великобритания и др.) разрабатываются и реализуются программы улучшения здоровья людей, то только в нашей стране они развивают здравоохранение, что делает эти программы принципиально отличными от общемировых подходов. Отличия состоят в целях, задачах, ресурсах, акцентах и приоритетах. Кроме того, когда речь идет об улучшении здоровья или об охране здоровья, то здесь четко проявляется ответственность за это государства. Не случайно, во многих странах мира- это самый высокий ранг государственной политики и персональная ответственность первых лиц. И это правильно, поскольку перспективы у страны есть тогда, когда ее граждане здоровы и образованы, что дает им возможность строить, созидать, защищать и развивать. К сожалению, в программе не нашлось места для представления здоровья как индивидуального и общественного ресурса, а отсюда и нет понимания того, что не будет здоровья, как важнейшего ресурса,- не будет и экономики. Если же речь идет о здравоохранении, которое у нас, судя по законам, другим документам и высказываниям чиновников, отождествляется с медицинской помощью (медицинской профилактикой, диагностикой, лечением, медицинской реабилитацией и медицинским уходом) с добавлением в последние годы целесообразности ведения здорового образа жизни, то сразу градус ответственности понижается до отраслевого уровня. При этом роль государства состоит в выделении средств по запросу отрасли в пределах имеющихся возможностей. Да и то, финансовая ответственность постепенно перекладывается на плечи субъектов федерации, работодателей и работников и в значительной части -на самих пациентов. Такое наименование программы означает, что в фокусе внимания будет не человек с его потребностями быть здоровым и не болеть, а медицинское учреждение с его кадрами, финансами, оснащением, организацией работы.
Данная программа достаточно затратная: на 2013-2015 гг. требуется почти 1 трлн. руб., а с 2016 по 2020 гг.- уже 26 трлн. руб., и это при том, что бюджет на ближайшие годы уже сверстан и направлен в ГД. Кроме того, эти значительные затраты никак не соответствуют ожидаемым результатам, например, снизить уровень курения на 25%, а среди детей и подростков- на 15%, снизить потребление алкоголя (к сожалению, в программе не обозначено, как это собираются делать) до 10 л. на каждого человека в год, увеличить обеспеченность врачами до 44.8 на 10.000 населения, несколько улучшить соотношение между врачами и медсестрами и т.п. Кстати, этих "ожидаемых" результатов, видимо не дождаться, поскольку все дальнейшее содержание программы никак на них не нацелено. Например, каким путем будет улучшаться соотношение врачей и медсестер, особенно крайне плохое в центрах медицинской профилактики и в амбулаторно- поликлинических учреждениях? Между тем, во всем мире медсестры выполняют огромный объем работы по предварительному приему пациентов, по патронажу и профилактике, по вызовам на дом, по управлению медицинскими учреждениями и т.д., о чем мы ранее неоднократно писали. Вообще складывается впечатление, что все современные аналитические работы читают не те, кому они адресованы и для кого предназначены, а специалисты, прекрасно и без этого разбирающиеся в ситуации. Авторы программы достаточно часто оперируют числом случаев заболеваний, забыв о том, что у нас заболевания регистрируются по обращаемости. Если в районе не будет окулиста, то и глазные заболевания регистрировать будет некому. Значит, достаточно сделать медицинскую помощь недоступной, например, полностью ликвидировав муниципальное здравоохранение (что уже и проделано), чтобы можно было рапортовать о значительных успехах в снижении заболеваемости. Очень интересны и перспективные направления. От диагностики и лечения- к охране здоровья, под которой авторы понимают здоровый образ жизни. Сразу скажем, что стремление Минздрава к здоровому образу жизни у граждан имеет двойственный характер. С одной стороны- для здорового образа жизни государство должно создать соответствующие условия. А минздравовская пропаганда без этих условий превращается еще в одну бесполезную кампанию. С другой- это в значительной мере оправдывает низкую результативность проводимых отраслью дорогостоящих мероприятий. Мол, ничего мы поделать не можем, люди пьют, курят, ведут нездоровый образ жизни и потому, несмотря на все наши усилия, часто болеют и умирают. Но есть еще третья сторона. Ведь образ жизни- это чистой воды поведенческие реакции, что позволяет сместить ответственность за здоровье с государства и отрасли на каждого человека. Так что, пропаганда здорового образа жизни без создания соответствующих условий и возможностей для замещения вредных привычек- очередная профанация. Следующее направление- это от активного вмешательства к профилактике. Вдумайтесь в эту фразу. Что означает "активное вмешательство"? И потом- отсюда вытекает интересный вывод о том, что профилактика пассивна со всеми вытекающими последствиями. Далее, очередное направление- переход к новому технико-экономическому укладу. Какой-то интересный появляется уклад. Много вопросов вызывает направление- качественный прорыв в системе (здравоохранения)- выглядит как прорыв в теле плотины.
Все выделенные в программе приоритеты относятся к ресурсам оказания медицинской помощи- развитие кадров, инновационных отраслей (что это за новые отрасли?), создание и развитие конкурентных рынков. Видимо, авторы забыли, что рыночная экономика и социальная сфера- это разные виды деятельности, существующие по разным законам. Одна из задач государства состоит в том, чтобы взять налоги с работающей рыночной экономики и вернуть их в социальную сферу, которая находится под протекцией государства. Главная цель любого рынка (от дикого до цивилизованного) является извлечение прибыли с помощью таких атрибутов как цена, конкуренция, выбор, торг, самодостаточность, цена денег во времени и т.д. Никогда и нигде в современном мире деньги не были целью здравоохранения, они выступали в роли средств для достижения основных целей. На этом фоне и охрана здоровья, и оказание медицинской помощи выглядят как затраты, но на самом деле их финансирование является выгодной инвестицией в будущее страны. Именно поэтому пора полностью отказаться от всей рыночной терминологии- медицинская услуга, производители, поставщики и потребители медицинских услуг и т.д. Само понятие "медицинская услуга" вместо медицинской помощи относит систему здравоохранения к сервисной сфере, что крайне вредно, и мы об этом уже писали в работе "Что оказывают медицинские учреждения- медицинскую помощь или медицинские услуги?"
После всего этого появилась цель программы, которая формулируется как совершенствование как совершенствование системы охраны здоровья..., однако среди раскрывающих цель задач присутствует только медицинская помощь. Кроме того, среди индикаторов, по которым можно судить о степени выполнения цели и задач, присутствуют смертность от разных причин и распространенность вредных привычек. Это говорит об особенностях взглядов авторов программы. Кстати сказать, презентацию этой программы на Коллегии осуществляла сама министр. В программе ставится( и это можно отнести к позитиву) вопрос о повышении зарплаты (по отношению к средне по региону) лицам с высшим образованием - 200%, среднему и младшему персоналу- 100%. Интересно сформулированы задачи- превратить Россию в глобального лидера мировой экономики, что диктует новые требования к здравоохранению. У нынешних представителей министерства, как и у предыдущего состава (это видно по всем подготовленным документам) нет понимания того, что должна представлять собой первичная медико-санитарная помощь и какой должна быть ее роль (и место) во всей системе охраны здоровья. По прежнему в программе делается акцент на высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), что полностью противоречит мировым тенденциям. Во всех странах стараются не "допустить" пациентов до дорогостоящей ВМП, предупреждая у них заболевания или выявляя их на возможно ранней стадии, когда лечение может быть результативным и эффективным. Понятно, что потребности пациентов в ВМП сейчас есть и полностью не удовлетворяются, что происходит из-за роста тяжелых, поздно выявленных заболеваний. Но вектор стратегической перспективы должен быть направлен совсем в другую сторону. Когда в программе появляется служба родовспоможения и детства, то речь идет не об условиях жизни матерей и детей, а о материнской и младенческой смертности, ВИЧ, перинатальных центрах, койках, врачах, деньгах, учреждениях. Кстати сказать, во многих странах стали создавать перинатальные центры только после того, как резко снизили потенциально устранимые причины младенческой смертности (инфекции, пневмонии, травмы, отравления и т.п.). В моей статье "О жирафе и слоне в посудной лавке здравоохранения" говорилось о том, что до отраслевого министерства некоторые вещи доходят спустя многие годы. Например, спустя 30 лет там поняли, что врачи у нас и врачи за рубежом по-разному учитываются и что в медицинской практике (особенно на селе, в малых городах, отдаленных районах и в первичном звене) врачей и медсестер не хватает. И об этом косвенно говорится в программе. В задачах все время перемешиваются охрана здоровья, здравоохранение, медицинская помощь, хотя по сути речь идет о медицинской помощи и о ресурсах для этого. Соответственно задачам выстроены подпрограммы. Кратко пройдемся по ним.
Подпрограмма 1. "Профилактика заболеваний и формирование (?) здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи". Вся подпрограмма посвящена факторам образа жизни, правда неясно, что с ними делать, а о ПМСП- ни слова. Нужно заметить, что проблема образа жизни была достаточно хорошо разработана задолго до появления в министерстве нынешнего и предыдущего кадрового состава. Практическое применение этой разработки было на примере Вологодской области. С учетом накопленного опыта можно было бы предположить, что в программе появятся конкретные этапы и рекомендации, а получился набор общих фраз, что назвать программой или подпрограммой практически невозможно.
Подпрограмма 2. "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в т.ч. скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации". (Стиль авторов сохранен дословно). Здесь вскольз упоминается о стандартах, хотя стандартизация должна присутствовать в перечне задач программы. Неоднозначность отношения к стандартам (а по разработанным стандартам лечить нельзя) в разных министерских документах делает их скорее экономическими, служащими для расчета необходимых затрат, чем медицинскими. Тем более, что главным постулатом медицины является не лечение болезни, а лечение больного. В программе ничего не говорится о клинических рекомендациях, о "золотом" их стандарте, хотя именно на этой основе разрабатываются клинические протоколы. В подпрограмме упоминается саморегулируемая (что это означает?) система управления качеством.
Подпрограмма 3. Развитие и внедрение инновационных методов диагностики и лечения. В подпрограмме ставится вопрос о независимости (от кого?) отечественного здравоохранения, подчеркнуто наше отставание в биомедицине, говорится о какой-то "медицинской научной платформе", на ее основе формируется программа развития с 14 секциями по каждой платформе. Не понятно, что означает "продуктовая стратегия". Предполагается создание Научного совета Минздрава, и это преподносится как прорыв, новизна. Между тем, Научный (или Ученый) совет в составе Минздрава, подразделенный на секции по отраслям медицинской науки, существовал до середины 1990-х годов, о чем новые кадры Минздрава даже не догадываются и делают для себя открытия. В состав такого совета входили наиболее авторитетные вы стране ученые. Судя по подпрограмме, будут изменены оценки научной деятельности, появится цитирование, рыночная оценка результатов исследования, количество объектов (?) интеллектуальной собственности на выходе. С цитированием вопрос непростой, хотя методология цитирования (Science Citation Indexex) давно Гарфильдом. В эту же подпрограмму попала ВМП и ядерная медицина, которая в предыдущей программе была выделена в самостоятельную подпрограмму и вызвала немало критических замечаний. Видимо, министерству недостаточно скандалов, связанных с компьютерными томографами. Между тем, Счетная палата проверила федеральные и региональные медицинские учреждения на предмет эффективности использования ВМП в последнее время и пришла к выводу о том, что наряду с завышением стоимости затрат на ВМП, с части больных берут деньги за как бы бесплатную для них медицинскую помощь, берут деньги и за реабилитацию после операций и о многих других дефектах. Об эффективности ВМП можно судить также по результатам защищенных диссертаций в последние годы. Так, Россию, по данным Всемирного фонда исследований рака, захлестнула волна "эпидемии" рака, поскольку за 10 лет число больных выросло на 25.5%, причем, четверть этих случаев можно было предупредить. Смертность от рака является одной из самых высоких в Европе, а на ранних стадиях выявляется меньше половины всех случаев. С диагностикой рака внутренних органов имеются проблемы, как и неутешительный прогноз для таких пациентов. Но визуальные формы рака (молочной и щитовидной железы, простаты, кожи и т.п.) легко должны выявляться на ранних стадиях и эффективно лечиться. Но пятилетняя выживаемость при этом раке составляет в США- 99%, в Западной Европе- 80%, а в России- всего 30%, что обусловлено в том числе поздней диагностикой, отсутствием или недостаточным применением противоопухолевых препаратов и т.д. Все выделяемые бюджетные средства уходят на лечение редко встречающихся заболеваний (а это всего 5% случаев рака). В результате каждый год от рака умирают 300 тыс. больных, а 200 тыс. становятся инвалидами, из них 40% в трудоспособном возрасте. Вот к чему приводит ставка на ВМП. Не лучше обстоит дело и с церебральными инсультами и многими другими заболеваниями. В программе не обозначено, что результативность и эффективность вторичного и третичного (в т.ч. ВМП) уровней здравоохранения целиком и полностью зависит от того, как сработает ПМСП.
Подпрограмма 4. Охрана здоровья матери и ребенка. Здесь речь идет о родовспоможении и детстве, фетальной и неонатальной хирургии (и это Государственная программа!), о специализированной помощи детям и т.д.
Подпрограмма 5. Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в т.ч. для детей.
В подпрограмме подчеркнуто, что должны быть созданы отделения реабилитации из расчета одна реабилитационная койка на 15 профильных коек и центры реабилитации из расчета 30 коек на 600 тыс. населения. Эти цифры вызывают очень большое сомнение, тем более, что вряд ли кто из работников Минздрава владеет методом определения потребностей населения в отдельных видах медицинской помощи. А если это не на научной основе, то приведенные данные от лукавого.
Подпрограмма 6. Оказание паллиативной помощи, в т.ч. детям.
Предусмотрена организация хосписов, специального отделения или коек в больницах.
Подпрограмма 7. Кадровое обеспечение системы здравоохранения.
В этой подпрограмме выделены создание информационных систем, профессиональные стандарты, качество профессиональной подготовки, новая форма аккредитации специалиста и т.д. Судя по всему, улучшения подготовки кадров ожидать не приходится, ничего не говорится о профессиональном отборе, о развитии клинического мышления, последипломном непрерывном образовании, о замене системы распределения, о социальном пакете для выпускников, о лицензировании врачей и страховании риска профессиональной врачебной деятельности и т.д.
Врач без лицензии- пациент без гарантии. В первую очередь право на самостоятельную деятельность, т.е. лицензию, должны получить врачи общей практики. А аккредитоваться могут медицинские учреждения, которые тем самым должны подтвердить, что обладают всеми необходимыми условиями для нормальной работы медперсонала.
Подпрограмма 8. Развитие международных отношений в сфере охраны здоровья.
Эта подпрограмма полностью перешла из предыдущей программы.
Фактически это функция Минздрава, на это выделяются бюджетные деньги и выплачивается зарплата сотрудникам. Получается, что министерство хочет, чтобы его работу по развитию международных отношений профинансировали еще раз.
Подпрограмма 9. Экспертиза и контрольно-надзорные функции в сфере охраны здоровья.
Эта подпрограмма была и предыдущей программе.
Не понятно, зачем включать в Государственную программу то, что Минздрав и подчиненный ему надзорный орган и так должен выполнять, поскольку это входит в его задачи и функции. Все, что представлено в подпрограммах 8 и 9 записано в соответствующих уставных документах. Это же можно сказать и в отношении следующей подпрограммы.
Подпрограмма 10. Медико-санитарное обеспечение отдельных категорий граждан.
В действительности это непосредственная работа Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) Минздрава РФ, на которую выделяются специальные средства из федерального бюджета.
Программа 11. Управление реализацией программы.
Эта подпрограмма хоть и новая, но не улучшает впечатление от программы в целом.
Таким образом, рассмотрение проекта новой Государственной программы "Развитие здравоохранения в Российской Федерации", подготовленной новым составом Минздрава РФ, показывает, что этот документ программой нельзя никак назвать по многим причинам. Методология системного анализа и опыт разработки программ в стране и за рубежом показывают, что программа должна содержать дерево целей с критериями их достижения, дерево мероприятий со сроками, этапами, ресурсами и т.д. Ничего этого в проекте нет. Выделенные подпрограммы разрозненны, никак не связаны между собой и не представляют единое целое в виде программы. В программе нет решения множества актуальных проблем, в том числе связанных с охраной здоровья, с платностью и бесплатностью медицинской помощи, с ее доступностью, особенно в связи с ликвидацией муниципального здравоохранения и др. Как следует из программы, авторы обеими руками держатся за систему ОМС, как за столп финансирования здравоохранения. На самом деле ОМС никакого отношения к принципам страхования не имеет, а страховые взносы при этом представляют собой целевой налог на здравоохранение, выплачиваемый из фонда оплаты труда, т.е. за счет работодателей и работников. У нас произошел выбор наиболее затратной бюджетно-страховой модели здравоохранения в условиях ограниченных средств. Кроме того, система ОМС архаична и в большинстве европейских стран не применяется. Вместе с тем, в Средние века получатель медицинской помощи непосредственно оплачивал врачу за его работу, и так продолжалось до конца Х1Х- начала ХХ века. В России существовал Аптекарский приказ (далее-Аптекарская канцелярия) для оказания медицинской помощи царской семье и приближенным вельможам. После отмены крепостного права (1861 г.) и становления местного самоуправления появилось земство, где медицина вначале была платной, а затем ее финансирование было дополнено средствами земства (до 80% всех средств). Именно на рубеже упомянутых веков в Европе стало ясно, что человек, который болеет и не работает, в полном объеме и адекватно оплатить медицинскую помощь не в состоянии. И тогда была предложена бисмарковская модель солидарности и в какой-то степени социальной справедливости на фоне социально несправедливого окружения, т.е. когда все врачи и все больницы были частными. В некоторых европейских странах и в России при заводах и фабриках появились больничные кассы, переросшие затем в ряде мест в страховые организации. Однако, наиболее приемлемой формой развития, как справедливо считает А. Саверский, является государственное финансирование, когда налогоплательщики оплачивают медицинскую помощь себе и другим на случай болезни из налогов, а государство играет роль "всеобщего страховщика". Огромное преимущество государственного финансирования заключается не только в эффективном контроле (с помощью национальных счетов здравоохранения) за средствами, но и в реализации общенациональных приоритетов в сфере охраны здоровья. Бюджетная система позволяет сдерживать рост расходов, с чем не справляются системы медицинского страхования, что видно на примерах Германии, Австрии и Франции, а также, по мнению Т.Чубаровой, она соответствует соображениям как экономической эффективности, так и социальной справедливости. А в современном цивилизованном мире преобладает мнение о том, что ресурсы и системы охраны здоровья, и организации медицинской помощи должны распределяться справедливо, ибо люди перед лицом болезни или смерти равны. Нельзя забывать о том, что здравоохранение- это система социального выравнивания, особенно в условиях имеющего место выраженного неравенства в доходах и возможностях. Делая ставку на страховые механизмы, РФ неизбежно попадает в ловушку роста расходов, изначально выбирая затратный вариант. Нужно не только увеличить расходы, но и создать результативную и эффективную систему охраны здоровья. В этом государственная модель имеет значительные преимущества перед другими.
В качестве дополнительного источника финансирования в Европе интенсивно развивается добровольное медицинское страхование, которое предназначено для лиц с доходом выше среднего по стране и которое расширяет возможности выбора сервисных услуг при одних и тех же медицинских стандартах.
Кроме того, имеется выраженное несоответствие между основными положениями проекта Государственной программы, высказываниями должностных лиц и реальной практикой. Несмотря на предполагаемый рост доли расходов от ВВП на здравоохранение с 3.8% в 2012 г. до 5.5% в 2020 г., реальные расходы бюджетов всех уровней значительно снизятся (за 2012-2015 гг- в 3.3 раза с 811.5 млрд. руб. до 245 млрд. руб.) и в 2020 г. (808.46 млрд. руб.) не достигнут уровня 2012 г. Даже в самых бедных странах Евросоюза доля расходов от ВВП на здравоохранение гораздо выше, чем в России: в Финляндии-9%, Болгарии- 6.9%, Румынии- 5.6%. Спрашивается, откуда возьмутся триллионы рублей на эту программу? Именно поэтому в России в силу хронического недофинансирования здравоохранения нужно ставить вопрос о необходимости повышения расходов (но с учетом обоснованных приоритетных направлений, которые дадут наибольший результат вы здоровье населения), а в развитых странах, особенно с обязательным медицинским страхованием, стоит задача сдерживания расходов. Кстати, расходы домашних хозяйств на здравоохранение составили по данным О.Щепина 1.9% ВВП. Представляют также интерес его данные о доли выполнения подушевого финансирования Программы государственных гарантий (ее дефицит в 72 регионах) по отдельным разделам: скорая медицинская помощь-79.5%, дневные стационары- 62.4%, амбулатории и поликлиники- на 96.6%, стационары- на 92%.
На проект Государственной программы откликнулся и Президент Лиги пациентов А. Саверский в статье под названием "Программа развития здравоохранения требует развития!" Достаточно перечислить основные разделы статьи, чтобы понять, о чем в ней речь: про охрану здоровья забыли, эффективность- не важна, провалы в лекарственном обеспечении, мишень для зарабатывания денег, безответственность врачей, опасность монополизации, паразитируя на недостатках, возврат к средневековой модели. Кроме того, что изложено в программе, Минздрав РФ планирует проведение нескольких масштабных мероприятий, среди которых возобновление ежегодной диспансеризации детей с 2013 г. К сожалению, у работников министерства нет классического представления, что такое диспансеризация, и они сводят ее к разовым осмотрам детей. Даже ставится утопическая проблема- всеобщей диспансеризации населения. На самом деле стоило бы вернуться к тому, что происходило ранее- к диспансеризации организованных контингентов детей и ведущих групп профессий (на селе, к примеру, это механизаторы, животноводы, скотники, доярки). Другая идея министерства состоит в следующем. Поскольку на селе доступность медицинской помощи крайне низкая из-за ликвидации муниципального здравоохранения, и порой до фельдшера нужно добираться за 40-60 км по нашим дорогам и при нашей транспортной доступности, предлагается создать домовые хозяйства первой помощи, а в более крупных населенных пунктах организовать выезды врачебных бригад, что на наш взгляд, является полным маразмом, поскольку неизвестно как будут наблюдаться и лечиться граждане в промежутках между наездами врачей. На селе собираются создавать межтерриториальные укрупненные центры, куда добраться будет проблематично. Получается, что вначале разрушили то, что было, сократив число больниц на 40%, в т.ч. закрыв более 4000 сельских участковых больниц (осталось их 440 на всю страну), сократив число амбулаторно-поликлинических учреждений - на 20%, а теперь ищут фантастические варианты, как исправить последствия разрушительной политики. Ведь медицинская помощь при этом становится практически недоступной. А должно быть все наоборот- помощь должна быть приближенной, т.е. рядом и доступной. Вот, что получается, когда в фокусе внимания находятся не пациенты, а медучреждения и затраты. Вот и выходит, что у нас не здравоохранение для пациента, а пациент для здравоохранения. Чтобы вернуть всю систему в нормальное состояние понадобится немало времени и усилий.
Независимая газета 2 октября 2012 г. опубликовала сенсационные обещания министра здравоохранения в интервью телеканалу "Россия1". Она заявила, что уже через 2 года медицинская помощь будет полностью бесплатной для пациентов, включая лекарственные средства, медицинские изделия, большую часть стоматологии при том, что никакого дефицита финансирования не предвидится. Так и хочется сказать: не верю! Хотя подобными сказками о светлом будущем уже можно перестать удивляться. И в подтверждение этого неверия приведу несколько данных. 5 октября 2012 г. премьер-министр подписал постановление Правительства РФ "Об утверждении порядка и условий предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам", подготовленное еще в июле Минздравом РФ. Многие специалисты выступали против этого документа, в т.ч. и я статьей "Еще раз о платности и бесплатности в здравоохранении", в которой была кратко представлена история появления этой проблемы, проанализирован смысл проекта данного постановления и обозначены причины, почему нельзя вводить платную медицинскую помощь. Кратко о них напомню. Это и страх пациентов перед болезнями (раньше была онконастороженность, теперь- онкобоязнь), незнание пациента, что ему нужно и как быть, легкость и простота замены бесплатной помощи на платную, платная помощь не означает ее более высокое качество, с развитием платности резко снижается доступность, противоречие Конституции РФ, рекомендациям ВОЗ и международному опыту, возврат в средневековье. И последний раздел статьи был посвящен тому, что на самом деле нужно, но не на словах, а на деле. Интересная ситуация складывается и с программой модернизации здравоохранения, но которую выделены значительные средства. Эта программа изначале была обречена, поскольку составлялась впопыхах, без должного обоснования и конкретных целевых установок. Проведенные в середине 2012 г. парламентские слушания показали, что с трудом добытые средства (2% от ФОТ) на 2011-2012 гг., отнятые у работодателей и работников, расходуются крайне неэффективно и далеко не полностью: на укрепление материально-технической базы- 49%, на внедрение стандартов- 64%, на информатизацию-14.5%. Московское здравоохранение за выделенные средства оснастилось дорогостоящей медтехникой, и теперь в Москве больше компьютерных томографов, чем нужно и чем в любой европейской стране и все это на фоне неготовности кадров, помещений и т.д. Проф. А.Бронштейн в своей статье в МК назвал это "томографическим кретинизмом". Теперь московские медицинские учреждения получили возможность взимать значительную плату с пациентов за использование купленной на средства пациентов (настоящих и будущих) медицинской аппаратуры. Об этом прямо заявил главврач одной из московских поликлиник. Затем в Москве (а затем, видимо, по этому примеру и в других местах) провели укрупнение медицинских учреждений во вред пациентам. И после этого укрупненные и "вооруженные до зубов" мощные медицинские учреждения передаются в частные руки на правах концессии То есть будет покончено не только с муниципальной, но и государственной медициной, и, заодно, с Конституцией РФ, гарантом которой является Президент страны. И первой на очереди в сдачу в концессию находится больница N 63, на которую претендует частный медицинский холдинг "Европейский медицинский центр". Почему бы не прибрать к рукам все готовенькое- видимо так решили городские медицинские власти, владельцы частных клиник и фирм. А о пациентах, как всегда, даже и не подумали. Все это также никак не связано с прогрессом медицине, а означает возврат в средневековье, когда вся медицина находилась в частных руках. Кроме того, интересно бы знать, как это все корреспондирует с упомянутым интервью министра здравоохранения. И даже если отнестись к этому интервью с элеменеом доверия, то неизбежно возникают вопросы о том, за счет каких средств произойдет озвученное чудо, если федеральный центр сокращает расходы на здравоохранение (доля федеральных расходов будет к 2015 г. снижена вдвое до 0.45% ВВП), а региональные бюджеты уже проваливаются? И невольно возникает вопрос о доверии к ее словам, которые почти полностью расходятся с действительностью. Недоверие к ее словам порождает и созванный Минздравом 5 октября 2012 г. съезд врачей и заранее подготовленное к нему приветствие министра здравоохранения. Во-первых, легитимность этого съезда вызывает вопросы, поскольку в других странах врачей собирают не чиновники, а профессиональные врачебные объединения; более того, участники съезда не представляли собой делегатов, поскольку не избирались, а назначались. Ну и в конечном итоге "гора родила мышь", поскольку для 5 с лишним тысяч участников решения были мелковаты и для их обсуждения не было смысла собирать столько людей и тратить немало средств. Значит, была у съезда другая идея и вполне возможно, что Минздрав этим съездом хотел показать руководству страны, что врачебное сообщество его полностью поддерживает и в создании "карманной" профессиональной организации, и в программе развития здравоохранения и его модернизации, и в вопросах платности медицинской помощи, и в давно разработанных этических принципах и т.д. Но задевает за живое другое- и в приветствии министра и на съезде говорилось о том, что этот съезд- первый в новейшей истории России (последний был в СССР в 1988 г.). Возможно, в последнее двадцатилетие министр жила за рубежом или не имела возможности на кафедре следить за медицинским движением в стране. Но в 1990-ые годы в стране было возрождено Пироговское движение врачей, которое было организовано выдающимися врачами в память о Н.И. Пирогове и провело до 1917 г. 16 эпохальных съездов врачей. Возродившееся движение провело уже в новейшей истории страны 8 Всероссийских Пироговских съездов врачей, причем в Оргкомитет съездов входили такие выдающиеся личности (например, Б.В.Петровский), которые у нас не скоро появятся на медицинском поприще. На 6 съездах присутствовали министры здравоохранения, высшие должностные лица страны, от многих из них и глав различных конфессий приходили приветствия, а после одного из съездов несколько недостаточно подготовленных участников принял Президент страны. На принятых решениях и подготовленных съездами документах останавливаться не буду. Скажу лишь, что решения, адресованные властям и министерству оказались не выполненными, поскольку в отличие от других стран, где медицинские ассоциации играют важную роль, в современной России авторитет врачей опустили до уровня плинтуса. Даже в царское время охранка внимательно следила за настроением наиболее просвещенной и гуманной части интеллигенции и прислушивалась к ее голосам.
Таким образом, министр фактически проигнорировала и вычеркнула из новейшей истории России стремления врачей обсуждать свои проблемы без давления чиновников и все то, что было ими наработано, включая систему государственно- общественного управления здравоохранения, этический кодекс, медицинскую хартию как трехсторонний общественный договор, которая была взята за основу в других странах, и много другое, что изложено в материалах съездов.
Все изложенное вместе взятое позволяет прийти к заключению, что представленный проект программы абсолютно "сырой", не соответствует требованиям программы, не нацелен на решение основных проблем здоровья и охраны здоровья, сильно оторван от еще худшей реальности, а потому нуждается в кардинальной переработке. Видимо стоит подождать, пока появятся Основные положения Стратегии охраны здоровья населения РФ, а уж затем в ее развитие создавать соответствующую государственную программу.
